211- תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה
טופס ביטוח לאומי לתביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה.
חובה לצרף לטופס זה תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה או דו"ח חדר מיון/סיכום מחלה מבית החולים וכן כל מסמך אחר המעיד על הנזק הרפואי שנגרם כתוצאה מהפגיעה.