טופס ביטוח לאומי לצרוך תביעה למענק למובטל העובד בשכר נמוך.
ניתן להגיש תביעה למענק רק אחרי 75 ימי עבודה בשכר נמוך.
טופס זה יוגש בצירוף טופס התביעה לדמי אבטלה אלא אם כן טופס תביעה לדמי אבטלה הוגש בשנה האחרונה.
יש לצרף לתביעה טופס הפניה לעבודה משירות התעסוקה בנוסף לתלושי שכר/ טופס 1514.